– De vigtigste behandlingsmetoder dels i den akutte fase og dels i den følgende kroniske fase.

Mogens T. Christophersen, Specialdyrlæge i Stordyrskirurgi på Københavns Universitet, Stordyrshospitalet. Bestyrelsesmedlem i Hestens Værn.

Martin Strande, Registreret Beslagsmed og Skuemester, Viby Sjælland. Bestyrelsesmedlem i Hestens Værn.

En af de mest smertevoldende, tabsgivende og udgiftskrævende sygdomme i vores hestehold er forfangenhed. I denne artikel kan du læse, hvad to erfarne professionelle behandlere – en registreret beslagsmed og en dyrlæge – mener, er bedste praksis for håndtering af sygdommen her i 2017.

Forfangenhed

Forfangenhed (laminitis på latin) er en betændelsestilstand i hoven, hvor der kan ske nedbrud af hovbenets ophæng og støtteapparat. Hoven er fæstet til hovbenet ved hjælp af to slags lameller: hornlameller fra hovkapslens inderside, der fletter sammen med læderhudslameller fra hovbenet og underhuden. Når der er betændelse i disse lameller, nedbrydes sammenhæftningen mellem hoven og hovbenet, og hovvæggen trækker sig væk fra hovbenet evt. med en rotation af hovbenet pga. træk fra den dybe bøjesene. Ved prognosevurdering ser vi på, hvor meget hovbenet er drejet og/eller sunket. Dette nedbrud i lammellerne (laminitis) kan være minimalt eller ekstremt og kan opstå ved flere forskellige lidelser. Centrale elementer i sygdommens udvikling er giftstoffer, der cirkulerer i blodet (toxiner), hestens stofskifteregulering, og hovens energiomsætning samt funktion. Der forskes fortsat i årsagerne og effekterne bl.a. på celle- og enzymniveau, og der er stadig en del uafklarede spørgsmål, men en af de gængse opdelingsmåder er: 1. inflammatorisk forfangenhed, 2. metabolisk/hormonel forfangenhed og 3. traumatisk forfangenhed:

1. Inflammatorisk forfangenhed: ses f.eks. ved septisk shock pga. infektion, colitis (tarmbetændelse f.eks. ved forgiftning eller forædning), børbetændelse, lungebetændelse, mm., hvor der opstår cirkulerende toxiner i blodbanen.
2. Hormonel/metabolisk forfangenhed: ses f.eks. ved stofskiftelidelser som hyperinsulinæmi, EMS (Equine Metabolic Syndrome), PPID (Cushing), steroid/binyrebark behandlinger eller andre situationer, hvor der opstår en ændret energi- og sukkeromsætning.
3. Traumatisk/mekanisk belastningsforfangenhed: ses ved lidelser der medfører manglende energi til hoven, f.eks. ved overbelastning, hvis hesten løber løbsk, eller hvis hesten på grund af anden skade lægger overdreven vægt på et bestemt ben (collateral limb/supporting limb laminitis).

Ved behandling af forfangenhed er et godt samarbejde mellem en dygtig beslagsmed, en dedikeret ejer og dyrlægen, det der kan gøre forskellen mellem succes og fiasko.

“Forebyggelse – Udviklingsstadiet før den akutte fase”

Som ejer bør du være opmærksom på de ovenstående årsager til forfangenhed. Er din hest i en af risikogrupperne, så gælder det om at standse ulykken og begrænse skaderne. Tal med din dyrlæge og smed om stofskiftelidelser, hvis du mistænker at din hest har symptomer som f.eks. fedme, spækkam, muskeltab, hængebug, hårtab mm., og sørg for at behandle hesten og ændre fodring allerede ved de første symptomer (figur 1). Sørg også for at du og din hest er i god form fysisk og mentalt.

Figur 1: Overvægtig hest med spækkam.
Billede fra Den Kongelige Veterinær og Landbohøjskole.

Køling med is – hvornår skal du køle?

Du skal køle ved symptomer og i situationer med øget risiko for at udvikle laminitis. Den forebyggende køling er helt afgørende for, hvor alvorlig forfangenheden når at blive. Køl hellere en gang for meget end en gang for lidt. Start når du ser eller mistænker: diarré, forædning, feber, tilbageholdt efterbyrd, nyreslag (myositis), traumatisk overbelastning mm. og tilkald altid dyrlægen, så I får behandlet sygdom og smerter optimalt så hurtigt som muligt. Jo hurtigere I får igangsat korrekt behandling, jo bedre er chancerne for at hesten kan komme sig. Dyrlægen kan vælge at tage røntgenbilleder af hovene i den akutte fase, hermed opnås mulighed for at følge hovbenets drejning og sænkning over de følgende uger.

Symptomer i den akutte fase:

Følgende tegn ses ved akut forfangenhed: hesten er småt gående, hesten er liggende eller ligger mere end normalt, skifter ofte vægt fra ben til ben, stikkende gang, vil ikke bakke, vil ikke løfte ben, øm for visitering og perkussion (banke på hoven), har øget pulsation (pulsen føles kraftigere end normalt). Pulsen mærkes bedst lidt oven for midten af piben indvendigt på forbenet og udvendigt på bagbenet. På forben løber pulsåren uden på senen og på bagben ligger karret direkte på pibeknoglen. Hesten aflaster forbenene ved at stille sig med forben og bagben i fortil afvigende benstilling med forbenene skudt frem og bagbenene inde under kroppen (oftest), eller aflaster bagbenene ved at stille sig med forbenene i bagtil afvigende benstilling ind under kroppen (sjældent). Der kan observeres dobbelt hovslag, hvor dragtpartiet tilsættes først. Ved et eller flere af disse symptomer søges hjælp hos dyrlægen med det samme. Start tillige køling af alle 4 ben straks. Nedkølingen virker bedst, hvis den starter, inden der opstår halthed!!!

Hvorfor skal du køle?

Fordi kronisk laminitis kan undgås ved nedkøling, og omfanget af skaden kan dermed reduceres betydeligt. Kølingen er desuden smertestillende og giver dermed bedre dyrevelfærd. Ved kølingen reduceres de skadelige processer i hoven, og hovbenets støtteapparat kan beskyttes og bibeholdes.

Hvor længe skal du køle?

Der køles som standard 72 timer (med konstant 0-10°C), og som regel så længe der er akutte symptomer. Men følg i øvrigt den ansvarlige dyrlæges anvisninger.

Hvordan skal du køle?

Forslag til metode: Der anlægges alm. staldbandage fra koden til lige under forknæ/has. Hoven (ofte alle 4 ben) sættes i kraftige eller flere alm. plastikposer. I poserne hældes is-vand med synlige isklumper der fylder ca. 50% og til det løber ovenud og gerne til den øverste del af piben. Posen fikseres øverst med Gaffa-tape – tæt men ikke stramt (figur 2A og 2B). Ca. hver 4. time (oftere ved varmere rumtemperatur) suppleres med is – igen til ca. 50%, og således at vandet konstant holdes omkring de 0 grader. Hver gang der suppleres med is, omlægges staldbandagen og Gaffa-tapen. Poserne skiftes straks, hvis de bliver utætte. Der findes også andre gode metoder til køling. Det vigtige er, at der holdes en konstant lav temperatur på 0-10 °C i og omkring hovene. Hos heste er der ikke risiko for forfrysninger, når benene køles som beskrevet her.

Figur 2A: Udstyr til køling af hoven. Staldbandage, bandageunderlag, kraftig plastikpose, is, spand med koldt vand, gaffatape. Billede: Mogens T. Christophersen

Underlag og bundforhold

For den akut forfangne hest skal underlaget helst være blødt, herved kan belastningen af hoven fordeles bedre. Det er blevet vist, at hvis man kan reducere vægten på hovene, så reduceres skaderne på de hornproducerende læderhudslameller, der er essentielle for god hornvækst. Eventuelle sko tages som regel ikke af den akut forfangne hest, da hoven skal undgå voldsomt træk og tryk. Ofte vil hesten heller ikke stå på det andet ben. Men hvis skoen trykker på sålen, så må skoen forsigtigt tages af, så der kan etableres bæring til sidevæg, dragter og den bagerste del af strålen. Hvis I ikke kan etablere blød bund i boksen (10-20 trillebøre sand, ridehusbund el. lignende), så kan dyrlægen eller smeden anlægge StyroFoam-klodser (flamingo-såler) (figur 3), som hjælper med bedre fordeling af belastningen i hovene og øger hestens komfort.

Røntgen

Røntgen akut:

Vi anbefaler høj kvalitets røntgen ved de første symptomer, da især afstanden fra hornvæg til hovben er vigtig af følge (HDPD, hoof-distal phalangeal distance) (figur 4). I den raske hest vil forsiden af hovvæggen og forsiden af hovbenet desuden være parallelle.

Den kroniske fase:

Der går typisk 1-2 uger med behandling af de akutte symptomer og primærlidelsen. Herefter bør der igen tages røntgenbilleder af hovene for at vurdere omfanget af skaderne i hovbenets ophæng (nedsunket eller roteret hovben). 

Symptomer i den kroniske fase:

De kroniske symptomer er dobbelt hovslag (dragten sættes i jorden først), hulrum i kronranden som tegn på at hovbenet er sunket, og forfangenheds-ringe (vækstringene i hornet er tættere på hinanden i tådelen end i dragten) som tegn på at væksten i tåen er reduceret (figur 9+12). Stejl hov er ligeledes et tegn på, at væksten i dragten er større end i tå-stykket af hoven. På opløftet ben kan ses en bred hvid linje, der hvor sålehorn og hovvæg samles (figur 5A og 5B), og der kan også være løs samt hul væg evt. med sekundært horn, der vokser ind og låser hovbensspidsen. Der ses ofte også blodudtrædninger dels i sålefladen (ofte ud for strålespidsen) (figur 6) og dels på hovvæggen, som tegn på at hesten har haft et laminitis-udbrud. Det er vigtigt at kende udseendet af hestens normale hov for at kunne erkende forandringer, så kig og mærk på din hests hove, mens den er rask. På røntgen kan ses hvor meget hovbenet er drejet og evt. sunket (figur 4B + 7). Herved får beslagsmeden og dyrlægen hjælp til at vurdere, hvordan beskæring og beslag kan udføres for på sigt at tilpasse hoven til hovbenets nye placering, og dermed få en så normal hovbensposition og hornvækst som muligt.

Figur 7: Eksempler på røntgenbilleder af forfangne hove med forskellige grader af rotation og nedsunket hovben.
Billeder: Københavns Universitet

Beskæringen er noget af det vigtigste for at få hesten på toppen igen. Når den akutte fase er overstået, kan beslagsmeden virkelig gøre en forskel for den syge hest, men skadens omfang kan være så stor, at beslagsmeden intet kan gøre. I tilfælde hvor hovbenet kommer ud gennem sålen, eller hvor hovkapslen bliver helt løs, er aflivning i henhold til dyreværnsloven ofte den rigtige beslutning. Vores erfaring og litteraturen støtter os i, at de heste som har nemmest og hurtigst ved at komme sig over den akutte fase, også er de hesten som hurtigst kommer tilbage til den brug de havde, før de blev forfangne, også selv om hovbenet var tydeligt roteret. Det er også vist, at de heste som køles inden der opstår halthed, de kommer sig væsentligt bedre (flere tilbage i sporten), end de heste hvor man venter med køling til man ser halthed og øvrige symptomer på forfangenhed.

Dyrlægen og beslagsmeden bør sammen vurdere hesten, hovene og røntgenbillederne. Det kræver viden og erfaring at tolke røntgenbillederne og de kroniske tegn på hoven, og i tvivlstilfælde bør der søges second opinion hos gode kolleger for at lave den bedste mulige behandlingsplan for hesten. Der kan være behov for udskæringer (hovvægsresektion/grooving) i området under kronranden og i tåstykket af hovvæggen (figur 10). Når hovbenet drejer og synker trækkes bindevævet med, og herved forskubbes nogle af de horn/hov-producerende celler (figur 11). Hornproduktionen kan herved ske på uhensigtsmæssige steder, hvorved hovbenet kan låses i en forkert position, og derved holdes hovbenet drejet bagud og nedad. Resektionen sørger for at hovbenet frisættes, så normal hornproduktion opnås. Typisk skal disse hovvægsresektioner foretages ca. 3-5 uger efter sygdommens start.

Figur 10: Udskæringer (hovvægsresektion/grooving) i området under kronranden og i tåstykket af hovvæggen.
Billede: (Med tilladelse fra) Professor Christopher C. Pollitt, University of Queensland, Australia.

Figur 11: Stjernerne viser de steder, hvor de fejlplacerede cellers horn vokser ind og låser hovbenet. På figur 10 er disse områder udskåret, så hoven kan vokse korrekt. På denne hest er hovbenet lige ved at bryde gennem sålen. 1 – kodeben; 2 – kronben; 3 – hovben; 4 – hovseneben; 5 – dybe bøjesene; 6 – overfladiske bøjesene; 7 – kronrand; 8 – hovvæg; 9 – sål; 10 – elastisk ballepude.
Billede fra Københavns Universitet, Patologi.

Gentagne røntgenoptagelser med 4-6 ugers mellemrum i de første måneder vil tydeligt vise udviklingen og hjælpe smed og dyrlæge på rette vej. Det tager ca. et år for en helt ny hov at gro ud (hornet vokser ca. 8-10 mm./måned), og når hesten har været forfangen, anbefaler vi, at der beskæres og omlægges evt. beslag ca. hver 3.-4. uge i starten af forløbet og senere hver 4.-6. uge. I princippet gælder de samme regler som ved almindelig beskæring.

Figur 12: Korrekt beskæring er meget vigtig for den kronisk forfangne hest. Billede: Martin Strande

Ved hver beskæring optimerer smeden tåakser, overrulning, landing og vægtfordeling i hoven. Man beskærer, beslår og fordeler vægten rundt om center for rotation over tåen, og man følger med på røntgenbillederne, om udviklingen er passende.

Der kan være sket betydelige kroniske skader på det horndannende væv, og derfor er hyppige beskæringer vigtige i resten af hestens levetid, for at hoven ikke vokser ud af kontrol.

Gennem vores arbejde i Hesten Værn ser vi desværre ofte, at ejerne ikke iværksætter den optimale behandling af deres forfangne heste. Resultatet er heste, hvor de syge, skadede hove får lov til at vokse ude af kontrol, man kan sige at hoven prøver at vokse væk fra skaden. Derved vil hestens hove hurtigt komme til at se helt forkerte ud. Da hovbenet er roteret og evt. også sunket vil der komme en bred hvid linje, lamellerne bliver trukket ud af hornkapslen og vil ikke få et normalt forløb fra kronranden, og Snabelhoven dannes (figur 13). Dragterne vil vokse og blive meget høje, og de klassiske forfangenhedslinjer vil fremkomme: smalle i tåen og brede i dragten. Hesten vil gradvis komme til at lide mere og mere og gå dårligere og dårligere, fordi den har en helt fejlagtig vægtbelastning på hovbenet og alle bløddelene i hoven, hvilket er smertefuldt.

Figur 13: Snabelhove. Kronisk forfangen pony.
Billede fra Hestens Værns arkiv

Beslag til den forfangne hest

Det er af største vigtighed at vælge et beslag, som aflaster hoven og beskytter hovbenet samt fordeler vægten så ligeligt som muligt. Der er rigtig mange valgmuligheder til det bedste beslag for den forfangne hest. En del heste i det rigtige miljø kan også gå med boots (Soft-Ride) eller uden sko, men det kommer an på en individuel vurdering. Ofte anvendes: Ringsko (Straight barr), Heart barr (version af ringsko), Aluminiums plade sko, Åben tå (Idiot-sko – fordi det ligner en almindelig sko, der er sat omvendt på), Åben tå Heart barr (kombination) (figur 14).

Figur 15: Eksempel på et forfangenhedsbeslag med ringsko, dog uden sål og pakning.
Billeder fra Martin Strande.

Fælles for alle beslagene er, at de skal beskytte hoven, samt hjælpe hesten med at flytte benet så nemt som muligt. Beslaget skal være så let som muligt, og somme tider kan det være en løsning at skifte type af beslag undervejs i sygdomsforløbet, men det vigtigste er at få hesten fri for smerter så hurtigt som muligt. Dobbelt hovslag skal så vidt muligt undgås.

Fælles for de fleste beslag til forfangenhed:

• overrulning i tåen lettes (ekstra rejst tå, smedet overrulningstå)
• skoen hulslibes eller hulslås (så beslaget ikke trykker op i sålefladen)
• der anvendes evt. side-optå, men ikke tå/front-optå
• det undlades at anvende de forreste sømhuller på fabrikssko
• der optimeres støtte bag til på hoven

Strålen må gerne bære med ved positivt tryk, men den forreste del af hoven skal være helt fri for tryk. Ofte anvendes sål og pakning, og smeden bør ikke anvende sål uden pakning, da jord og sten mm. kan samle sig under sålen ude ved strålespidsen og trykke op mod hovbenet. Sørg for god hygiejne også ved valg af pakning, så bakterier hindres i at blomstre op under sålen, og der opnås et bedre miljø for hornkvaliteten, så en sund stråle bibeholdes og kan bidrage til vægtbæring og blodcirkulation i hoven.

Når symptomerne er minimeret og hovbenets placering igen er normaliseret, kan en del heste, som ikke arbejder meget på hård bund, også gå uden sko, hvorved stimulation og cirkulationen bedres i hoven. Regelmæssig beskæring er meget vigtigt, for at hesten igen opnår et tåleligt liv.

Vi ønsker, at I gør alt, hvad I kan for at forebygge og undgå denne invaliderende lidelse.